מהי פגיעה בעבודה ומהו תהליך הטיפולמעודכן 2024

ענף נפגעי עבודה הנו הענף אשר אמון על מתן מזור למבוטח אשר נפגע בעבודה וזאת בין אם הפגיעה נגרמה באופן ישיר (בזמן ובמקום מוגדרים), בין אם אירעה לאורך תקופה מתמשכת ובין אם הנו חלק מרשימה סגורה של מחלות מקצועיות.

בהתאם להגדרת סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ”ה-1995 (להלן: “החוק”) פגיעה בעבודה מוגדרת:

…”מי שנפגע במהלך תוך ועקב עבודתו..”

ואולם, כאמור, ישנן שלוש קטגוריות מרכזיות אליהן ניתן לכוון את הגדרת הסעיף:

• תאונת עבודה “שגרתית / רגילה”  היא המקרה הקלאסי בו עסקינן באירוע דוגמת חבלה ישירה לגוף כתוצאה מחפץ שפוגע במבוטח וגורם לו לנזק מידי וישיר (שבר בגפה, קרע בשריר, התקף לב ועוד).

• מיקרו טראומה – עקב פעולות חוזרות ונשנות אותן עושה המבוטח במהלך עבודתו, מידי יום ביומו ולאורך זמן ממושך.

• מחלת מקצוע –  קיימת רשימה סגורה ומוגדרת של מחלות מקצוע (חשיפה לרעש מזיק, חשיפה לחומרים מסוכנים ועוד).

כאשר מבוטח נפגע בעבודתו ו/או כתוצאה מעבודתו, עליו לפנות אל המוסד לביטוח לאומי לשם קביעת דרגת הנכות.

ואולם קודם לכן עליו לעבור את משוכת “ההכרה” של הפגיעה, כתוצאה מאותה תאונת עבודה, שאם לא כן, הרי כי כלל לא יגיע אל הועדה הרפואית אשר עתידה לקבוע את גובה נכותו ושיעור הפיצוי המגיע לו פגיעתו בעבודה.

לעיתים, לא די לטעון כי המבוטח נפגע בעבודתו ועל מנת להוכיח שהפגיעה אכן נגרמה לו עקב או תוך כדי עבודתו של המבוטח, יש להוכיח קשר סיבתי בין העיסוק של המבוטח לבין הנזק הישיר שנגרם לו.

מסלול התביעה של נפגע העבודה הנו שונה ממסלולים אחרים במוסד לביטוח לאומי אולם תחילתו הנה זהה – הגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה.

עם קליטת התביעה מתחיל תהליך הבדיקה של פקיד התביעות את טענת המבוטח לפגיעה בעבודה ופקיד התביעות הוא אשר קובע לבסוף אם לאשר את הפגיעה בעבודה (תוך הכרה באיבר/ים ספציפיים שהוכרו) ובין באם לדחותה.

תהליך ההכרה / דחיה עשוי לערוך מספר חודשים במהלכם ניתן ויתבקש המבוטח להמציא אישורי שכר, חומר רפואי ואף לעיתים לעמוד בפני חקירה אשר בה ישאל אודות פגיעתו בעבודה.

החלטת פקיד תביעות תאונות עבודה אינה סופית ועליה ניתן לערער, באמצעות הגשת תביעה כנגד החלטת פקיד התביעות אל בית הדין האיזורי לעבודה תוך 12 חודשים מיום קבלת תשובת פקיד התביעות.

כאשר מתקבלת תביעת המבוטח, במרבית המקרים משולמת לו (בהתאם למסמכים אותנטיים מרופא) גמלה עבור אותם הימים אשר החסיר המבוטח בשל פגיעתו בעבודה (עד למכסת 91 ימים כקבוע בחוק).

עם קבלת התביעה על ידי המוסד לביטוח לאומי וההכרה כי מדובר ב”תאונת עבודה”, יש להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות, ואשר תידון בפני הועדה הרפואית, ואשר בעקבותיה תקבע למבוטח זכאות בהתאם לשני כללים:

• קביעת נכות בשיעור שבין 9% עד 19% נכות תזכה את המבוטח במענק חד פעמי.

• קביעת נכות בשיעור של 20% נכות ומעלה תזכה את המבוטח בקבלת קצבה חודשית.

על החלטת פקיד התביעות (שלא להכיר בפגיעה כתאונת עבודה ו/או בקביעה של אובדן כושר עבודה ו/או להכיר באיבר אחד מתוך מספר שנפגעו) ניתן כאמור להגיש תביעה אל בית הדין האיזורי לעבודה בתוך 12 חודשים.

על החלטת הועדה הרפואית (לאחר שלב ההכרה) ניתן להגיש ערר ולאחריו אף ניתן להגיש ערעור לבית הדין האיזורי לעבודה (בשאלות משפטיות בלבד).